上海市第六人民医院骨科黄轶刚——臀部疼痛

  • 作者:120骨科网
  • 发布时间:2021-07-05 06:06:001
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摘要:髋关节病变除了会引起腹股沟和膝关节上方区域疼痛之外,还有很多患者会出现臀部疼痛,且疼痛常常放射至膝部。髋关节撞击症尽管多数患者表现为腹股沟区域疼痛,也有20%左右表现为非典型的臀部疼痛。臀部疼痛的髋关节撞击症患者手术疗效与典型的腹股沟区域疼痛患者相似。有一部分髋关节撞击症也表现为臀部外侧放射至膝部的疼痛。

髋部疼痛的患者很多,疼痛的程度可以从轻微的一过性疼痛到持续性的剧烈疼痛。如果腰椎CT或MRI看到椎间盘突出,这种患者通常被认为是“腰椎间盘突出症”,这是由于坐骨神经受压引起的。但是,在我们的工作中,我们发现很多患者的髋部疼痛在全身腰椎间盘突出治疗后并不能得到缓解,甚至部分患者在腰椎手术后也没有好转。此时腰椎间盘突出臀部疼痛,患者的体格检查常发现疼痛的性质与典型的坐骨神经受压不完全一致,MRI显示的受压部位与疼痛不一致,说明尽管存在腰椎病变的这类患者,目前主要的疼痛可能另有原因。由于这种疼痛通常是模糊的,引起疼痛的动作也不同,因此诊断困难,严重干扰患者的日常生活。因此,我们全面列举和分析引起髋部疼痛的情况,以便在明确诊断的基础上为患者采取最佳治疗方案。上海市第六人民医院骨科 黄以刚

1.髋关节内病变

除了髋关节疾病导致腹股沟和上膝关节区域疼痛外,许多患者还会出现髋部疼痛,并且疼痛往往会放射到膝盖。此类疾病有很多,最常见的有股骨头坏死、髋关节发育不良、髋关节炎(包括退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎等)、髋关节软骨损伤、关节内松散体和髋撞击综合征等。

髋部撞击症是一种较难诊断的疾病,误诊率较高。 (图1)。由于大部分医生和患者对这类疾病缺乏了解,部分髋部疼痛患者被治疗为腰椎间盘突出症或髋关节滑膜炎等疾病,疼痛多年无法改善.虽然大部分髋部撞击症患者表现为腹股沟区疼痛,但约20%也表现为非典型髋部疼痛,此类患者确诊明确后,若保守治疗无效,应尽快行髋关节镜微创手术尽可能避免后续发生不可逆的骨关节损伤。髋部撞击症患者髋部疼痛与典型腹股沟疼痛患者的手术效果相似。

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图1 髋撞击综合征的三种类型(混合型最常见,红色代表病变)

2.髋关节外伤

髋关节周围的肌肉损伤或滑囊炎也会导致不同部位和属性的髋部疼痛。大多数情况下,可以通过康复训练、理疗、局部封闭注射等保守治疗来改善。但需要注意的是,该类疾病有时与髋部撞击症并存,此时保守治疗无效。

(1)梨状肌综合征:坐骨神经痛约占10%,是梨状肌外伤或反复运动造成坐骨神经受压所致。疼痛多位于臀部中央,常被误认为腰椎间盘突出症(图片2),部分患者超声引导下封闭注射效果满意。

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图2梨状肌综合征示意图(浅红色区域代表疼痛区域)

(2)坐骨小转子撞击综合征:疼痛多位于臀部下方深处,由股小转子与坐骨结节之间的狭窄空间,压迫两者之间的股方肌和坐骨神经引起(图3),诊断也有难度,磁共振显示股方肌水肿征象,超声引导下封闭注射股方肌通常效果良好。

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图3坐骨小转子撞击综合征示意图(浅红色区域代表疼痛区域)

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(3)近端腘绳肌损伤:疼痛部位位于臀部下方,多为剧烈的臀部活动。如果瑜伽没有充分热身,极有可能发生。是由于臀部受伤引起的坐骨结节附着部位的肌腱。原因(图片4),直腿抬高时常有明显疼痛。多数可以通过物理疗法和局部密封注射等保守疗法治疗,也有少数需要手术治疗。

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图4 腘绳肌近端损伤示意图(浅红色区域代表疼痛区域)

(4)臀部外侧疼痛性疾病,如臀中肌肌力不足(图片5),臀肌滑囊炎、髂胫束挛缩、大转子滑囊炎等)。疼痛可放射至膝部 以上关节常被误诊为膝关节疾病腰椎间盘突出臀部疼痛,长距离行走后更为明显。有些髋撞击综合征还表现为疼痛从髋部外侧放射至膝部。这类疾病需要仔细体格检查,找出主要疼痛来源,避免误诊。

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图5 臀中肌无力示意图(浅红色区域代表疼痛区域)

3.腰椎病

这一类也比较常见,主要是腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、肺结核、腰椎小关节退行性骨关节炎等压迫下肢神经的腰椎疾病引起。这类疾病通常有典型的下肢神经放射痛,但必须注意疼痛放射部位与影像学显示的病变节段一致,才能确立诊断。否则,需要进一步检查。有时很难区分非典型患者和髋关节疾病。除了仔细检查身体外,还需要通过诊断性封闭注射确定疼痛来源。

4.骶骨关节炎

骶髂关节连接腰椎和骨盆(图片6),很多疾病都会引起这个关节的炎症,比如强直性脊柱炎、外伤、感染、怀孕等,这时候疼痛所在的位置臀部以上和腰部以下。仔细的身体检查可以识别。

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图6骶髂关节示意图(红色代表病变)

一般来说,引起髋部疼痛的疾病有很多。除了“腰椎间盘突出症”之外,还有很多疾病会影响到内外髋关节和骶髂关节。不仅疾病种类复杂,有些疾病对于大多数骨科医生和患者来说也是不熟悉的,症状也非常相似,有时甚至多种疾病同时存在,导致疼痛症状相互重叠,诊断是非常困难的。因此,需要有经验的医生对患者进行详细、全面的身体检查,结合腰椎和髋关节的各种影像资料,做出准确的诊断,才能采取最有效的治疗方法。